SER POBRE Y OPRIMIDO PERJUDICA SERIAMENTE LA SALUD

Como lo oyen. Además de cornudos, apaleados. El estatus social afecta directamente a la salud y a la espectativa de vida. Dicen los expertos que los pobres y los simples morimos antes que aquellos que se encuentran en lo más alto de la pirámide social. Y no es sólo cuestión de calidad de vida, de tener más o menos, sino de percepción subjetiva, del rol social que asumimos, de falta de autonomía y control sobre nuestras propias vidas, de sensación de inferioridad, de estar dirigidos, controlados por otros.

Frente a esto, se nos presentan dos alternativas no excluyentes para invertir esta situación. La primera sería despeñar pirámide abajo a todos esos prelados del dios Dinero. La segunda, cambiar nuestra percepción de las cosas, romper con los roles sociales, reclamar y practicar la autonomía, encontrar nuestra dignidad en el desprecio hacia las jerarquías y tomarnos las cosas con muuuucha calma.

A continuación, la entrevista que en su día le hizo Punset al epidemiólogo Michael Marmot, autor del libro "El síndrome del estatus".

Eduard Punset: Me cuesta creerlo… y me temo que el público apenas podrá creerlo. Tras años de investigación, has llegado a la conclusión de que los funcionarios que están en el escalafón más bajo de la jerarquía tienen cuatro veces, no media, ni una y media, sino cuatro veces más riesgo de muerte que los funcionarios de arriba del todo de la jerarquía. ¿Es esto cierto?

Michael Marmot: ¡Totalmente cierto! Y lo interesante es que yo, como la mayoría de la gente, cuando inicié la investigación me esperaba algo distinto. Partía de dos ideas preconcebidas, que formaban parte de la sabiduría popular. La primera es que los pobres padecen más enfermedades…

Eduard Punset: Sí
Michael Marmot: Pero con pobres ¡no me refería a la gente que desempeña un trabajo estable en la Administración Pública británica! Sino a los que viven en barriadas, en guetos, con enfermedades como la tuberculosis, enfermedades infecciosas, etc. Y la segunda idea que, como la mayoría de gente, tenía prefijada, es que las personas con un estatus más alto tienen más riesgo de sufrir un ataque al corazón.
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Michael Marmot: Del estrés y de la responsabilidad que conlleva un trabajo de alto estatus. Ésa era la sabiduría popular. Pero nuestros estudios en Whitehall, la Administración Pública británica, refutaron esta sabiduría popular de dos maneras fundamentales. La primera es que demostramos que la gente con una posición inferior tiene más riesgo de sufrir un ataque al corazón, no al revés. ¡Resultó todo lo contrario que el saber popular! Podemos preguntarnos si los funcionarios son, en cierto modo, atípicos…

Eduard Punset: Sí, ¿qué pasa con los datos nacionales?

Michael Marmot: ¿Qué pasa con las cifras nacionales?

Eduard Punset: ¡Sí!

Michael Marmot: Pues que la sabiduría popular es errónea. Al analizar las cifras nacionales, corroboramos los resultados del gobierno británico: la gente con una posición inferior presentaba un índice de mortalidad por cardiopatía superior a la gente de mayor estatus. ¡Exactamente lo que observamos en Whitehall! Salvo que ahí la situación era más extrema, las diferencias entre las categorías superiores e inferiores eran más acusadas, e incidiré sobre este punto más adelante. Pero el segundo tema fundamental que surgió de Whitehall fue que no sólo la pobreza se vinculaba con una mala salud, ¡sino también el hecho de tener un estatus bajo!

Eduard Punset: ¡Exacto!

Michael Marmot: ¡Y esta diferencia es muy importante! Porque en Whitehall observamos un fenómeno gradual: no es que sólo las categorías inferiores tuvieran peor salud que las categorías superiores, sino que los de la segunda posición tenían peor salud que los de…

Eduard Punset: …de arriba de todo

Michael Marmot: Y los de tercera posición tenían una salud peor que los de la segunda. Y así a lo largo de toda la jerarquía. Y te preguntarás, ¿por qué surge esta jerarquía en gente que no es pobre?

Eduard Punset: ¡Exacto! Gente que tiene un trabajo estable, gana dinero y, sin embargo, presenta más riesgo que la gente con un poco más de dinero. ¡Es increíble!

Michael Marmot: Imagínate, yo tengo una licenciatura, por ejemplo…

Eduard Punset: Sí

Michael Marmot: Así que mi riesgo de mortalidad es superior al de alguien con un máster.

Eduard Punset: Bueno, en uno de tus artículos, y en concreto en uno de tus libros, un libro fantástico, “El síndrome del estatus”, sostienes que… bueno, aportas datos que demuestran que los actores de Hollywood que han ganado un Oscar viven más que los que han sido nominados pero nunca laureados...

Michael Marmot: ¡Ciertamente!

Eduard Punset: Es increíble, ¿no?

Michael Marmot: ¡Y cuatro años más!

Eduard Punset: Cuatro años...

Michael Marmot: Tal vez cuatro años no parezca mucho…

Eduard Punset: No…

Michael Marmot: ¿Cuál es la diferencia entre 82 y 86? Te preguntarás. No parece demasiado. Pues bien, en Gran Bretaña se ha calculado que si pudiéramos erradicar estadísticamente las cardiopatías, simplemente eliminarlas, sin remplazarlas con nada, añadiríamos 3,6 años a la esperanza de vida.

Eduard Punset: ¡Así que es mucho!

Michael Marmot: ¡Cuatro años es una barbaridad! ¡Es como reducir el riesgo de cardiopatía de la media a cero!

Eduard Punset: Volveremos al asunto de la autoestima, de la búsqueda de causas, pero antes me gustaría que el público captara el mensaje, el mensaje fundamental. Lo que dices, de hecho, es que… la salud, o la mala salud, no es algo que les afecte “a ellos”, a los pobres; lo que dices es: “¡Cuidado! Basta de bobadas de ricos y pobres ¡esto nos afecta a todos y cada uno de nosotros!”

Michael Marmot: ¡Exactamente!

Eduard Punset: Nuestra salud cambia en función de cuál es nuestra situación en la organización social. Éste es el mensaje principal…

Michael Marmot: Y esto, añadiría, es bastante fundamental. Porque nadie, repito, nadie se declarará públicamente a favor de la pobreza, nadie está a favor de la pobreza. Pero si pensamos “bueno, éste es el problema de los pobres, que se ponen enfermos”, entonces solucionemos esto, abordemos el asunto de la pobreza y todo arreglado. ¡Pero es que la desigualdad es algo distinto! Todas las sociedades tienen jerarquías, no podemos eliminarlas, pero he aquí una sociedad jerárquica donde la gente corriente, que se considera a sí misma clase media, y que ocupa la franja intermedia, tiene una salud más deteriorada que los que están por encima suyo, y mejor que los que están por debajo…

Eduard Punset: También conocen el concepto de clase baja en relación con otros.

Michael Marmot: ¡Tal cual! Así que es nuestro problema, tal y como decías, no es que estén ellos, los pobres, y nosotros, los no-pobres; ellos, los pobres con mala salud y nosotros, los no-pobres bendecidos con una salud razonable… ¡es nuestro problema! Y parto del supuesto básico de que la salud que goza la gente que está arriba del todo de la jerarquía tiene que ser un nivel de salud que todos podríamos tener. Y que todos los que están por debajo de ese nivel tienen una salud que no es tan buena como podría ser si equiparáramos su salud a la de los que están arriba del todo de la jerarquía.

Eduard Punset: Hay algo que me intriga. Se trata del estilo de vida, ese estilo de vida que nos perjudica, nos induce a fumar o tal vez incluso a tomar drogas, o viajar mucho, no dormir lo suficiente, etc. Tendemos a pensar que este tipo de vida es el responsable de gran parte del riesgo. Pero, según tu estudio, afirmas que en realidad responde a menos de un tercio del gradiente social en mortalidad.

Michael Marmot: Sí

Eduard Punset: ¡Menos de un tercio! Y yo me pregunto: ¿qué hay de los otros dos tercios? ¿Quién es responsable de ellos?

Michael Marmot: ¡Nosotros! Bueno, la sociedad, permíteme que te lo explique…

Eduard Punset: Sí

Michael Marmot: Verás... realizando este programa de investigación durante los últimos casi treinta años…

Eduard Punset: ¡Treinta años!

Michael Marmot: …hemos tenido que descartar una idea preconcebida tras otra. Tuvimos que descartar la idea de que se trataba únicamente de pobreza o no pobreza, porque es un gradiente; tuvimos que descartar la idea de que las cardiopatías eran más habituales en la clase alta: es al revés. La siguiente fue: ¡tiene que ser el estilo de vida! Sabemos por qué la gente padece del corazón u otras enfermedades: fuma, tiene sobrepeso, no hace ejercicio, no come adecuadamente… ¡tiene que ser el estilo de vida! Ésta era la siguiente idea preconcebida… pero examinémosla empíricamente en lugar de basarnos en algo preconcebido, veamos qué dicen las pruebas… Fumar, por ejemplo. Fumar es una causa importantísima de muerte, ya lo sabemos.

Eduard Punset: Sí

Michael Marmot: Y mi investigación no lo niega en absoluto, se trata de una causa de muerte terriblemente importante. ¿Pero qué parte del gradiente social explica respecto a la mortalidad? Y la respuesta es: no más del 20%. ¡No más del 20%!

Eduard Punset: Y entonces que es?!

Michael Marmot: ¿Qué creemos que lo explica? De esto ha tratado la investigación. Nuestro punto de partida son las circunstancias en las que vivimos y trabajamos, que son cruciales. Así que, aunque la gente cree, como yo creía, por mi formación médica…

Eduard Punset: Claro.

Michael Marmot: ¡Tiene que haber una explicación fisiológica o biológica de esto!

Eduard Punset: O genética…

Michael Marmot: O genética, sí, también tuvimos que abordar este aspecto, tal vez la gente de distintas clases sociales sea genéticamente distinta; tal vez eso explique el gradiente. También nos lo planteamos. Pero mi afirmación más importante se refiere a las circunstancias en las que vivimos y trabajamos: los factores sociales que determinan la salud. Y, en este sentido, hemos recabado pruebas (se trata de una hipótesis pero las pruebas lo corroboran) de que hay dos procesos fundamentales en juego. El primero es cuánto control ejerce la gente sobre su vida, su grado de autonomía. ¿Pueden vivir el tipo de vida que consideran adecuado? ¿Controlan su propia vida? El segundo son las oportunidades de plena participación social. Y con esto me refiero a formar parte de la sociedad pero también a recibir la respuesta positiva, la estima, la autoestima que comporta formar parte de la sociedad.

Eduard Punset: ¡Increíble! Así que, de hecho, una conclusión general a la que has llegado es que cuando hablamos de pobreza, deberíamos pensar en otra cosa; es decir, la pobreza no sólo es la carencia de dinero. Esto subyace a lo que dices…

Michael Marmot: ¡Exactamente!

Eduard Punset: Y déjame que les dé a los teleespectadores un ejemplo que extraigo de tu investigación. El ejemplo es el siguiente: la esperanza de vida en España es bastante alta, ronda los 79. Y esto para un país con una renta por cápita de alrededor de… veinte mil dólares, ¿sí? Por persona. Ahora miremos a los afroamericanos en EEUU, con una renta por cápita superior, de 26.000 en lugar de 20.000. Tienen unos ingresos... una renta superior, y sin embargo su esperanza de vida es de 71, apenas 71, mucho menos que la de los españoles. Y para mí esto es… bueno… fantástico y confuso al mismo tiempo.

Michael Marmot: Pues bien, es muy importante, porque cuando la gente piensa en el gradiente, lo primero en lo que piensan es en el dinero, los ingresos. ¿Tiene que ver con los ingresos? Pues mi opinión personal es que debemos pensar en la relación entre ingresos y salud a tres niveles. En primer lugar: ante la carencia absoluta de dinero, entonces un poco de dinero cambia las cosas. Si te encuentras en el África Subsahariana, con una esperanza de vida de 34 ó 35 años, sin calorías para alimentar a tus hijos, sin agua limpia, sin un lugar donde resguardarte… entonces una pequeña cantidad de dinero cambiaría las cosas.

Eduard Punset: En salud y en felicidad…

Michael Marmot: Pero cuando sobrepasamos el nivel de miseria absoluta, en los países más ricos simplemente no hay ninguna relación.

Eduard Punset: Con la renta

Michael Marmot: ¡Con la renta! El ejemplo que has citado es muy típico, yo he utilizado el de Portugal o Grecia, con la mitad de la renta nacional de EEUU pero una esperanza de vida superior. ¡Es bastante interesante! Y sí, confuso. Tomemos pues exactamente tu ejemplo.Si se lleva a cabo un estudio en EEUU, sobre la gente con unos ingresos de 20.000 dólares anuales y los comparamos con la gente que gana 35.000 dólares, la media de EEUU...

Eduard Punset: Sí

Michael Marmot: …veremos que los que ganan 20.000 dólares tienen más riesgo de mortalidad que los que ganan 35.000. Y te preguntarás: un momento, ¿y cómo puede ser que un país con una renta de 20.000 dólares no tenga una mortalidad superior que la de un país con 35.000? Creo que el motivo es que lo importante no es el dinero en sí mismo, sino la posición en la jerarquía. El dinero, dentro de un país, nos da una idea de la posición en la jerarquía. Dentro de los EEUU, la gente con una renta de 20.000 dólares ocupa una posición inferior en la jerarquía que la gente que tiene una renta de 35.000… que a su vez presenta una mortalidad más elevada que la gente que gana 70.000. Se trata de la posición en la jerarquía, no del dinero en sí mismo.Así que mi segunda afirmación sobre el dinero (la primera es, si tienes muy poco, un poquito cambia las cosas) la segunda es, más allá de la miseria absoluta, no se trata de lo que tienes, sino de lo que tienes en relación con los demás en una sociedad. ¿Y por qué es importante? ¡Porque lo que tienes en relación con los demás en una sociedad determina lo que puedes hacer en esta sociedad! Así que no se trata de lo que tienes, sino de lo que puedes hacer con lo que tienes.

Eduard Punset: En comparación con los demás.

Michael Marmot: En comparación con los demás.

Eduard Punset: Así que, en realidad, para ocuparse, como deberían hacer los políticos, de la salud pública e incluso la felicidad individual, deberíamos analizar mucho más el modo en el que funciona nuestra sociedad, nuestro lugar en sociedad, lo que nos fuerza a hacer. ¿Hay algunas claves para diseñar reformas posibles más allá de lo que se nos ocurre cuando pensamos en ricos y pobres y en erradicar la pobreza del mundo?

Michael Marmot: Bueno, permíteme que responda esta pregunta de un modo algo indirecto, hablando primero de los primates no humanos.

Eduard Punset: Sí

Michael Marmot: Y es bastante importante, porque si pensamos en humanos, entonces creemos que la culpa es del totalitarismo o el capitalismo o el comunismo o la globalización o algo así... tendemos a achacar todos los males de la sociedad a alguno de estos "ismos". Pero cuando observamos los babuinos o los macacos u otros primates no humanos ¿qué encontramos? ¡Un gradiente en la salud! Un gradiente social… encontramos jerarquías.

Eduard Punset: Ya veo

Michael Marmot: Y entonces piensas: un momento, si los babuinos tienen un gradiente en la salud, no puede ser por falta de asistencia médica, porque los babuinos carecen de ella; no puede ser por fumar o beber alcohol, porque los babuinos no lo hacen, así que gran parte de los sospechosos habituales quedan descartados, pero tampoco puede ser el comunismo o el fascismo o cualquier forma de…

Eduard Punset: Lo que sea

Michael Marmot: …no, ¡tampoco! Lo que encontramos, mirando a los primates no humanos, es jerarquías en todas partes. Pero estas jerarquías no se traducen en un gradiente social del mismo modo en todas partes. La pendiente del gradiente en la salud varía. Y esta variación me hace pensar que no es una propiedad fija de una jerarquía. Porque si me preguntaras ¿cómo podemos ajustar la sociedad para reducir el gradiente social en la salud?

Eduard Punset: Sí

Michael Marmot: ¿Intentarías eliminar las jerarquías? La respuesta es no. Todas las sociedades tienen jerarquías. Pero las implicaciones de ocupar un lugar bajo en la jerarquía sobre la salud pueden modificarse. ¡Reflexionemos sobre ello! Si pensamos que la autonomía y las oportunidades de participación de la gente están vinculadas fundamentalmente a su posición en la jerarquía, lo primero que cabe preguntar es: ¿qué le ofrece la sociedad a las personas? Si organizamos nuestros asuntos para que las personas sean responsables de la educación, del transporte, de encontrar un trabajo al que puedan dar sentido, de encontrar el dinero para pagarse la cobertura sanitaria… Entonces los que tienen menos dinero o no son capaces de enseñar a sus hijos, o no tienen un coche adecuado para el transporte, están en desventaja. Si por el contrario la sociedad dice “¡brindaremos una educación de calidad a todo el mundo!—por lo menos hoy en día se acepta que esto es responsabilidad de la sociedad—o dice “facilitaremos asistencia sanitaria a todo el mundo, y un buen sistema de transportes, y cuidado para la gente mayor”, en ese caso, la situación de cada persona en la jerarquía no determina su acceso a estas cosas importantes, que se consideran bienes públicos. Y los que ocupan un lugar bajo en la jerarquía no están tan desfavorecidos.

Eduard Punset: Michael, ¿no podríamos pensar, entonces, que ahora parece mucho más importante que nunca que la gente controle su propia sociedad? esto implica un mayor grado de democracia... Al final de tu argumento, podemos llegar a pensar que sin un control democrático por parte de la gente de todo lo que sucede, será muy difícil mejorar la salud.
Michael Marmot: Creo que es muy difícil por varias razones: en primer lugar, el motivo por el que valoramos la democracia es porque nos da una sensación de control... si son los demás los que controlan nuestra vida, y toman decisiones que nos afectan, pero en las que sentimos que no podemos intervenir, ¡esto nos quita poder!

Eduard Punset: Pero nunca antes pensamos que la democracia tenía algo que ver con la salud… lo considerábamos algo… como la libertad, ¿sabes? Era libertad personal, lo que fuera, nadie pensó que esto fuera así…

Michael Marmot: Pues yo iría incluso más allá. Y afirmaría que podemos utilizar la salud, el estado de salud de una sociedad, para medir cómo funciona esa sociedad. Para tomar el ejemplo que has citado antes, sobre la gente desfavorecida en EEUU, los afroamercianos… están especialmente desfavorecidos. Podríamos decir que hay algo que no va bien en el modo de funcionar de EEUU, porque presenta enormes desigualdades de salud dentro de su suciedad, y EEUU, pese a sus fabulosas riquezas, se queda atrás: las últimas estadísticas demuestran que EEUU ocupa la vigésimo séptima posición en lo que concierne a la esperanza de vida. ¡Vigésimo séptima! ¡Pese a que es el país más rico en paridades del poder adquisitivo!

Eduard Punset: Lo que denota desigualdades de salud…

Michael Marmot: ¡Y que la sociedad no funciona bien!

Eduard Punset: Y que la sociedad no funciona bien...